국민건강보험공단 하동남해지사
불법개설기관(사무장병원)은 비의료인(비약사)가 의사·약사면허 또는 법인 명의를 대여하여 개설·운영하는 의료기관이나 약국을 말한다. 특히, 불법개설기관은 오로지 개인의 이익을 추구할 뿐 국민의 생명, 안전, 건강은 뒷전이고, 국민이 낸 보험료를 눈먼 돈으로 인식하여 보험재정 누수의 심각성을 초래하고 있다.
2014년 27명의 사상자가 발생한 장성요양병원을 비롯해 2018년, 사망과 부상자 145명의 인명피해가 발생한 밀양 세종병원이 전형적인 사무장병원 사례이다.
불법개설기관은 불법 증축, 소방시설 미비 등 환자의 안전을 등한 시 한 채 과잉진료를 남발하고 일회용품 재사용, 과밀병상 운영, 부당청구, 무자격 진료로 인한 의료사고 등 온갖 불법을 저지르면서 영리추구에만 몰두하여 질 낮은 의료제공과 각종 위법 행위로 국민들의 생명과 건강권을 크게 위협하고 있다.
정부와 건강보험공단의 지속적인 단속에도 불구하고 해마다 증가하여 건강보험 재정누수 규모가 3조3,415억원(1,670기관)으로 증가하고 있으나 환수율은 6.5%에 불과하다.
건강보험공단의 행정조사는 계좌추적 및 압수수색 등이 불가하여 불법자금 흐름을 추적하는데 한계가 있고, 경찰은 보건의료 분야의 전문성이 부족하고 수사기간이 평균 11개월로 장기간 소요되다 보니 수사도중 재산은닉, 중도폐업, 혐의자 간 사실관계 조작, 도주 등으로 재정누수가 증가되고, 복지부 특사경은 `19.1월부터 2명의 인력으로 운영 중이나 인원부족과 면허대여약국 수사권이 없어 직접수사가 어렵고, 지자체 특사경은 직무범위가 시설안전, 식품위생 등 18개 분야로 광범위하고 잦은 인사이동으로 불법개설기관 수사에 대한 전문성이 다소 부족한 실정이다.
따라서 전문 인력 투입과 수사기간 단축으로 신속한 진료비 지급 차단, 계좌추적 등 재산압류로 국민들이 낸 소중한 건강보험료가 허투루 쓰이지 않도록 철저한 관리가 필요하다.
빅데이터, 사물인터넷, 인공지능 등을 매개로 세상은 빠르게 변화하고 있다. 우리 공단도 빅데이터를 기반으로 한 예측·분석시스템에 의해 진료비 부당청구 방지 등에 전력을 다하고 있으나, 불법개설의료기관을 단속하고 추적하는 데는 한계가 있다. 이는 공단이 사무장병원을 직접 관리할 수 있는 권한이 없기 때문이다.
사무장병원에 대한 수사는 난이도가 높아 고도의 전문성이 요구된다. 건강보험공단은 전국적 조직망과 전문 조사인력(행정조사 경험자, 전직 수사관, 변호사 등) 200여명을 보유하고 있고, 빅데이터에 의한 불법개설 의심기관 감지시스템(BMS)을 운영하고 있어 불법행위에 대한 정확한 포착과 전문성을 바탕으로 3개월 이내의 신속한 수사가 가능하여 연간 2,000억 원 이상의 재정이 절감될 것으로 예상하고 있다.
따라서 사무장병원 퇴출로 의료 서비스의 질 향상으로 국민의 건강권을 보호하고 재정건정성 강화를 위한 채권의 조기 확보로 사해행위 최소화에 따른 징수율 제고와 사무장병원 근절로 절감된 재정을 의료수가 인상과 급여항목 확대에 투입하여 의료기관들이 진료에만 전념할 수 있는 환경을 조정하기 위해 건강보험 급여관리·지급 업무를 담당하고 있는 건강보험공단 임직원에게 사무장병원과 면대약국에 한해 특별사법경찰권을 부여하여야 한다.
건강보험 재정 건정성과 국민의 생명, 건강권, 안전을 지키기 위해 현재 국회에 계류 중 인 관련법을 신속하게 처리하기를 바란다.
